등급 하락·탈락 후 대처법! 이의신청과 추가 지원 받는 법

 

이 글은 [장기요양등급 갱신 제도 완전정복 시리즈]의 일부입니다.

1️⃣ 장기요양등급 유효기간, 2025년부터 이렇게 바뀝니다
2️⃣ 갱신 심사, 무엇을 준비해야 할까? 서류부터 실전 팁까지

3️⃣ 등급 하락 · 탈락 후 대처법! 이의신청과 추가 지원 받는 법 (현재글)

 

 

1. 등급 하락·탈락, 왜 일어날까?

장기요양 등급은 국민건강보험공단의 판정 기준(점수 기반)에 따라 1~5등급 또는 인지지원등급으로 나뉩니다. 만약 판정 후 “예상보다 너무 낮다”거나 “등급 외(탈락)”라는 결과를 받았다면, 그 이유는 심신 기능 평가, 방문 조사, 의사소견서 반영 등 여러 요소가 복합적으로 작용했기 때문입니다.
법적으로 등급판정 결과에 불복할 경우, 처분 통지를 받은 날부터 '90일 이내에 ‘심사청구(이의신청)'를 할 수 있습니다. 다만, 180일이 지나면 정당한 사유 없이 이의신청이 어렵습니다.
따라서 결과 통지일자를 확인하는 것이 첫 시작입니다. 특히 하락이나 탈락 통지를 우편 또는 앱으로 받은 경우, 날짜를 따로 기록해두는 것이 좋습니다.

 

2. 이의신청 시 무엇을 준비해야 할까?

이의신청(심사청구)은 공단 지사 방문, 우편, 팩스, 온라인 전자문서 방식으로 가능합니다.
필수 준비 서류는 다음과 같습니다:

• 심사청구서(처분 통지를 받은 날자로부터 90일 이내 제출)
• 사실입증 서류 (방문조사 시 특정 항목에서 잘못 평가되었다고 판단할 경우, 그 부분을 증명할 수 있는 의료 기록, 진단서, 사진, 활동 지원 기록 등)
• 추가 의견서 (예: “인지 기능이 더 악화되어 도움이 필요합니다” 등 상세한 상황 설명)

제출 후, 공단은 60일 이내(부득이한 경우 30일 연장) 처리하며, 결정에 불복하면 90일 안에 재심사청구(장기요양재심사위원회) 또는 행정소송을 제기할 수 있습니다.

 

3. 탈락 후 받을 수 있는 지원은 무엇일까?

등급 탈락(등급외) 결과를 받았다면, 장기요양급여는 받을 수 없지만 정부와 지자체에서 제공하는 다양한 대체 지원 서비스를 이용할 수 있습니다:

제공 기관	지원 서비스 종류	주요 내용
시·군·구 보건복지부	노인맞춤돌봄서비스	안부전화, 말벗, 주택안전, 병원이동 동행 등
보건소 / 치매센터	치매 검진·관리 지원	치매 약제비, 진료비 실비 지원, 쉼터․가족지원사업 등
국민건강보험공단	만성질환관리제, 운동교실	치매, 고혈압, 당뇨 등 질환 교육 및 운동 지원 프로그램
민간단체 / 지역 자원	말벗, 주거 환경개선, 급식	봉사기관 중심 제공

 

이처럼 하락·탈락 판정만으로 모든 지원이 종료되는 건 아닙니다. 상담을 통해 지역 복지센터, 보건소, 공단 등과 연계할 수 있는 서비스가 많으므로 적극적으로 문의하세요.

 

4. 실제 대응 및 팁

1. 날짜 기록은 필수: 통지일자로부터 90일이 지나지 않도록 핸드폰, 메모, 사진 등 기록해 두세요.
2. 증명 서류 꼼꼼히 준비: 사진, 활동일지, 병원 진단서, 보호자 진술서 등 객관적 자료를 준비하는 게 심사에서 유리합니다.
3. 복지관·방문요양센터 전문가 도움 요청: 방문 조사나 의사소견서 작성 시 도움이 필요한 경우, 전문가의 자문이나 작성 협업이 지원에 큰 도움이 됩니다.
4. 탈락 시 즉시 서비스 안내 요청: 공단 또는 보건소 방문 시, “탈락했는데 요양서비스 외에 받을 수 있는 지원 어떻게 되나요?”라고 질문하면 맞춤 안내가 가능합니다.
5. 이의신청부터 후속지원까지 흐름도 작성: 시간 흐름(통지→이의신청→결정→후속 조치)과 책임 주체(공단, 보건소, 민간)를 한 장으로 정리하면, 대응이 훨씬 수월해집니다.

 

- 요약 정리

• 등급 하락·탈락 통지 받으면 즉시 통지일 확인
• 90일 이내 이의신청 → 서류 준비+사실입증 노력
• 결과 불복 시 60일 처리→재심사·행정소송 가능
• 탈락자도 시·군·구, 보건소, 공단, 민간기관 지원 서비스 이용 가능
• 전문가 도움받고 흐름도 정리해 놓으면 대응이 더 수월